נוטלים מעל 8 תרופות ביום? כדאי שגריאטר יעשה לכם סדר

ד"ר רון בן יצחק גריאטר ופסיכו גריאטר

בשבוע שעבר הגיע אליי מטופל מבוגר הנוטל כמות שיא של 22 תרופות שונות... האם כמות כזו של תרופות ותוספים (ויטמינים, תוספי מזון) הכרחית? מה ההשפעה על הבריאות, התפקוד ואיכות החיים של המטופלים המבוגרים כאשר הם נחשפים לכמות זו של תרופות? איך מגיע מטופל למצב שבו הוא אמור ליטול 22 תרופות שונות? האם מוצדק לצפות ממנו ל"הסתדר" עם כמות כה רבה, הדורשת תיאום הקשור לארוחות ותזמון במהלך היממה?...

תרופות לאוכלוסייה הבוגרת (משככי כאב, תרופות להורדת לחץ דם, תרופות שינה, משלשלים ותוספי מזון ויטמינים, נוגדי חימצון, "בוני" מפרקים, משאפים, טיפות עיניים ועוד) הפכו לחלק מהתפריט היומי של אוכלוסיית הקשישים, שאיש אינו מפקפק בנחיצותם.

האם רופא המשפחה מודע לכל התרופות והתוספים שמטופליו נוטלים? איזה רופא מומחה אחראי לבחון את נחיצותם של התרופות השונות, ואת האינטראקציה ביניהן ?

ריבוי תרופות (POLYPHARMACY) מוגדר כנטילה של מעל 6 תרופות בו זמנית או נטילה שאינה הולמת את ההתוויה או ההוריה הרפואית.

אצל רוב המטופלים המבוגרים יש תהליך הדרגתי של הוספת תרופות העשוי להפוך ולהתפתח למצב של שימוש יתר בתרופות (overmedication).

מבוגרים רבים נוטלים תרופות מסוגים שונים מזה שנים, לעתים רבות מכוחו של הרגל ולאו דווקא בשל צורך רפואי שנמשך עד היום.

לדוגמא כאשר היה המטופל בן כארבעים לקה בהתקף לב וקיבל תרופות שונות לאיזון מחלת הלב, לאחר מספר שנים עבר גם ניתוח מעקפים, ולאחר הניתוח קיבל תרופות לבביות נוספות.

עם הזמן תפקוד הלב התייצב, כיום אינו סובל מדפיקות לב, גודש או מים בריאות, סימני אי ספיקת לב או כאב בחזה; כלומר מחלת הלב כיום אינה פעילה.

לכאורה, אין סיבה להמשיך ולקחת את התרופות.

אולם המטופל המבוגר, אשר לא קיבל הנחייה להפסיק את התרופות ממשיך לקחת אותן כבר למעלה מ 22 שנים…

דוגמא נוספת היא תופעה המתרחשת אצל המטופל המבוגר המתייעץ עם מספר רופאים מומחים.

כל מומחה רושם תרופה הרלוונטית לתחומו, מעביר המרשם לרופא המשפחה אשר בד"כ "מכבד" את ההמלצה של המומחה, ומוסיף את התרופה לצבר התרופות הקיים.

רופא המשפחה רושם אף הוא מעת לעת תרופות נוספות. כך עם השנים מגיעים למצב בו המטופל המבוגר לוקח עשרות תרופות, אשר חלקן אינו נחוץ כלל.

מהם הסיכונים בלקיחת יתר של תרופות אצל מבוגרים?

נפילות הסטטיסטיקה המקצועית מראה כי כ 03% מהמבוגרים מעל גיל 56 יפלו לפחות אחת שנה.

סיבוך "פיזיולוגי" הקיים בגילאים אלו והקשור בשבירות כלי דם קטנים (נימי דם) עשוי לגרום לדמם תת עורי ובמקרים קשים יותר לגרום לדימום תוך מוחי.

כל נפילה משמעותית של מבוגר מחייבת דימות.

ריבוי תרופות מקבוצות של נוגדי דיכאון וחרדה, תרופות שינה והרגעה ותרופות פסיכיאטריות הנמנות עם קבוצת ה נוירולפטיקה (נוגדות פסיכוזה) עשוי אף הוא לגרום לנפילות.

מטופל מבוגר הינו בעל רזרבות גופניות ומנטאליות נמוכות, אשר בשילוב עם תהליך מחלתי נפוץ, כגון אוסטיאופורוזיס חושפים את המטופל לסיכון גבוה לשברים בעצמות.

כ 03% מהמטופלים שנפלו שברו ואושפזו לצורך ניתוח לא ישרדו את השנה הראשונה שלאחר הנפילה (מחקר שנערך בצפון אמריקה מצא כי נפילות הן הסיבה החמישית לתמותה בקרב מבוגרים).

מטופל המבוגר שעבר אירוע טראומתי של נפילה מתקשה לתפקד ולעתים קרובות מגיע לאשפוז וניתוח, אשר חושף אותו לסיבוכים כזיהומים, פצעי לחץ וחוסר איזון מחלות הרקע. כ 20% מהנופלים יסבלו מנזק הגורם לליקוי מוטורי קשה, העשוי להגביל תפקוד.

השפעה על תהליכי החשיבה הפרעה בשווי משקל, חוסר יציבות וליקוי מוטורי.

חלק מהתרופות גורמות לתופעות לוואי המתבטאות בסימפטומים פסיכולוגיים כגון הפרעות התנהגות וביטוי שונה למצבי דיכאון וחרדה.

בעיות נוספות הקשורות בלקיחת תרופות מרובות על ידי קשישים כפי שעלו במחקרים שנערכו בשנים האחרונות:

• אינטראקציה בין תרופות תופעות לוואי או לחלופין שינוי ברמת ההשפעה של מספר תרופות הנלקחות במקביל. מדובר בעיקר בתרופות אשר נלקחות בבליעה ועוברות תהליך של עיכול.

במקרים מסוימים ניתן להחליף חלק מתרופות אלה בתרופות הנלקחות מתחת ללשון או באמצעות מדבקה וכך להקטין אינטראקציה בעייתית בין תרופות.

• תת שימוש בתרופות נחוצות קיים במקביל לשימוש היתר בתרופות, ונובע מאי רישומן מלכתחילה ע"י הרופא המטפל, או חוסר היענות של המטופל.

• רישום בלתי נאות ( inappropriate) של תרופות בעייתי במיוחד בנטילת תרופות הפועלות על המערכת הקרדיווסקולרית ועל מערכת העצבים המרכזית. נמצא שרישום לא נאות שכיח יותר בקרב המטופלים בתרופות אלו. לנוכח עלותן הכספית הגבוהה, נוטה המבטח)קופ"ח( לעסוק בייבוא מקביל של תרופות על מנת להוזילן.
לפיכך לתכשיר הגנרי בשם המדעי קיימים תכשירים בשמות מסחריים רבים ושונים. ריבוי השמות עשוי לבלבל את האוכלוסיה החולה. כך יימצא אותו תכשיר (גנרי) בחפיסות שונות של תרופות בשמות שונים בקופסאת התרופות של מטופל מבוגר.

• כשל תקשורת בין הרופא למטופל. בעיה נפוצה של חוסר תאימות בין הוראות הרופא לבין השימוש בפועל בתרופות ע"י המטופל.

• כשל תקשורתי בתוך מערכת הבריאות. הבעיה בולטת בקרב חולים כרוניים הסובלים ממספר מחלות ועלולים להתאשפז בתדירות גבוהה.

• רישום התרופות לחולים אלה מתבצע לא רק ביוזמת הרופא בקהילה אלא גם ע"י רופאים שונים המטפלים בו באשפוז. עירוב גורמים רבים מקשה על התקשורת והתיאום בין המטפלים השונים, בעיה הפוגמת באיכות הטיפול התרופתי.

• בעיות בטיפול התרופתי – DRP ( Drug Related Problem ) מחקרים רבים הראו ששכיחות הסיבוכים הרפואיים עולה ככל שעולה סך התרופות הנרשמות למטופל, כמו למשל מספר התרופות הלא מתאימות להתוויה, מינונים לא מתאימים , תופעות לוואי וואינטראקציות בין -תרופתיות פוטנציאליות.

מכאן שקיים מגוון של גורמים העלולים להשפיע לרעה על מצבו הגופני והנפשי של המטופל המבוגר בכל הקשור לנטילת תרופות. המטופל המבוגר נוטל תרופות מסוגים שונים לעיתים ללא צורך, דבר הפוגע בבריאותו ובאיכות החיים שלו ושל סביבתו הקרובה.

כדי לאבחן ולטפל במצבים אלה יש לבצע תחילה הערכה פסיכו גריאטרית, במסגרתה יבחנו באופן מסודר כל התרופות אותן נוטל המטופל המבוגר, ההלימה בין התרופה למחלות או הסימפטומים מהם הוא סובל והאינטראקציה בין התרופות.

בהערכה יושם דגש על תרופות המשפיעות על מערכת העצבים המרכזית )הפרעה בזיכרון ותהליכי חשיבה, דיכאון, חרדה, נפילות(, ואבחון מצב מנטאלי וקוגניטיבי.

לאחר הערכה זו ניתן יהיה לקבוע מהם התרופות והמינון המדויק הרצוי בהתאם למצב הפיזיולוגי בו נמצא כיום המטופל. צמצום כמות התרופות הכוללת שנוטל המטופל צפוי להביא לשיפור משמעותי במצבו הפיזי והנפשי של המטופל שיפור איכות חייו ולהקל על הסביבה התומכת בו.

לשם מצבים כאלה קיים מוקד האבחון הרפואי ואבחון הלב – מוקד הלב של חברת נטלי מספק מענה ללקוחות במשך כל שעות היממה, כל השנה.

ד"ר רון בן יצחק גריאטר ופסיכו גריאטר, מנהל רפואי "בשיבה בריאה" קליניקה רב תחומית לגיל המבוגר
www.healthyaging.co.il